Консервативное лечение или хирургия?

Стоматологическое лечение с использованием имплантатов сегодня переживает бурное развитие, оно вызывает огромный интерес у специалистов и привлекает все больше пациентов. По данным C.A. Babbush, в странах Европы с использованием имплантатов в 1989 году вылечено около 80000 больных, а в 1992 году более 142000. По данным центра имплантологов Германии, в 1996 году установлено более 30000 имплантатов, а в целом около 400000 немцев пользуются зубными протезами с опорой на имплантатах. В России массовому внедрению этого перспективного и высокоэффективного способа лечения препятствует его высокая стоимость. Из 100 пациентов с абсолютными показаниями к протезированию на имплантатах оплатить этот вид лечения могут не более 30-40. Тем не менее подготовка российских стоматологов в этой области достаточно высока, и большинство практикующих врачей не испытывают трудности при установке имплантатов.
После двухнедельного учебного курса по хирургической стоматологии и имплантологии в ведущих клиниках Москвы, меня заинтересовало несколько вопросов, которые я хочу затронуть в данной статье.
Я попытался проанализировать вопросы принятия клинического решения между перелечиванием зубов и имплантацией с точки зрения эндодонтиста и имплантолога. Также мне хотелось поразмышлять о целесообразности консервативного лечения при повторном эндодонтическом лечении по сравнению с апикальной хирургией.
Актуальность этой темы несомненна. После статьи, о количестве посещений при эндодонтическом лечении в журнале Дентал Юг (№1, 2007), ко мне стали обращаться с вопросами многие практикующие врачи, считающие, что у нас наступила эпидемия апикального периодонтита. Может показаться, что большая часть запломбированных корней зубов кишат бактериями. Мы не можем удалить все бактерии из корневого канала ни препарированием, ни ирригацией. Всеми нами любимый гидроксид кальция, оказывается, действует не на все бактерии, а рост некоторых даже усиливает. Также возникают вопросы, достаточно ли обезврежены бактерии, запечатанные в системе корневого канала после пломбирования.
Не кажется ли вам странным то, что человеческий организм прекрасно может жить в симбиозе с огромным количеством различных бактерий при минимальном их патологическом действии или полном его отсутствии. Но это по каким-то причинам недопустимо в корневых каналах зубов и тканях периодонта.
Не надо обманывать себя. Полное уничтожение бактерий в системе корневого канала – невозможно. В связи с этим надо пересмотреть классическую цель повторного эндодонтического лечения. По моему мнению, на современном уровне знаний эндодонтии она должна быть более реальна, и должна звучать так: предотвращение или устранение апикального периодонтита, путем уменьшения количества бактерий до уровня на котором с ними справятся защитные механизмы организма. На современном уровне развития эндодонтии этого относительно легко достигнуть, с помощью грамотного препарирования канала, применения адекватно подобранных ирригантов и внутриканальных препаратов.
Доказательства успешных результатов повторного эндодонтического лечения могут переходить от врача к врачу с помощью рентгенограмм. Однако пациент, несмотря на наличие обоснованных рентгенологических данных о явной патологии, может не ощущать боли после лечения, и наоборот, при нормальной рентгенограмме могут иметь место боль, припухлость и образование свищевого хода. Как в таких случаях определять успех или неудачу?
Исследования результатов лечения нужно адекватно оценивать, так как имеется слишком много самоудовлетворяющих критериев. Кроме того, многие статистические данные по этому вопросу основаны на отборе случаев.
Рентгенография является спорным средством для определения успеха или неудачи. В одном исследовании, в половине случаев шесть опрошенных врачей дали одинаковое заключение об одних и тех же снимках, а три специалиста сошлись во мнении только в 65% случаев (очень часто при анализе снимков врачи видят то, что хотят увидеть). В этом исследовании рентгенолог выявил меньшую частоту успеха, чем лечивший зубы врач, что указывает на то, что наименее объективно врачи оценивают результаты собственной работы.
Если для сравнения положительных результатов повторного эндодонтического лечения и имплантологии мы обратимся к мировой статистике, то она будет не в пользу перелечивания зубов. При повторном эндодонтическом лечении – успех составляет около 75%. При имплантации – успех более 95%. На этих данных основываются многие Европейские стоматологические школы. В частности в Германии, Италии и других странах при наличии апикального периодонтита многими врачами предпочитается удаление зуба с последующей имплантацией.
Статистические данные предоставляют нашим коллегам, занимающимся имплантологией прекрасное поле деятельности. Какой смысл заниматься перелечиванием зубов? Если необходимо повторное эндодонтическое лечение, не лучше ли удалить зуб и поставить имплантат?
Обоснованно ли такое решение? С точки зрения статистики – да. Но если мы посмотрим на само понятие «успеха» и «провала» а эндодонтии и имплантологии, то заметим существенные различия.
Если после эндодонтического лечения образуется абсолютно новое поражение, персистирует старое заболевание, очаг поражения исчезает и появляется вновь, то это считается неудачей, даже если зуб плотно стоит на свом месте и пациент не предъявляет жалоб.
В имплантологии успех – это «выживаемость» имплантата в течение 5 лет. Даже если мы наблюдаем в течение этого срока потерю кости, изменение контура десны, недостаточную эстетику во фронтальном отделе (из-за круглой формы имплантата), но он все-таки не отторгся, то мы говорим об успехе.
Но даже если не учитывать всего вышесказанного, то при неудаче повторного эндодонтического лечения, в конце концов, вы можете прибегнуть к имплантации. Если же вы сразу удалили проблемный зуб, не попытавшись его перелечить, и поставили имплантат, то при неудаче вы зуб назад не вернете.
Удаление сомнительных «проблемных» зубов – это не обо мне и, надеюсь не о Вас. Улучшайте постоянно свои мануальные навыки в эндодонтии и убеждайте коллег поступать также, и вы достигните великолепных результатов. По вопросу принятия клинического решения между перелечиванием зубов и имплантацией мое мнение, что перепломбировка – это продление жизни зуба и возможность последующей имплантации. Не стоит забывать, что продление жизни зуба может произойти на очень длительное время, иногда на всю жизнь пациента. Только повышением уровня знаний по эндодонтии и совершенствованием мануальных навыков мы сможем снизить эпидемию эндодонтических заболеваний, потерю зубов и замену их имплантатами.
Для того, чтобы ответить на вопрос о целесообразности консервативного лечения при повторном эндодонтическом лечении по сравнению с апикальной хирургией (резекцией верхушки корня зуба) мы должны определиться, с какой инфекцией мы имеем дело: внутриканальной или внеканальной.
Внеканальная инфекция – это микроорганизмы, которые находятся за пределами верхушки корня. Они могут выживать в цементных лакунах на поверхности корня, проникать из микробной бляшки и инфицированных опилок, попавших за пределы корня. На сегодняшний день известно только два микроорганизма выживающие за апексом: P. Propionicus, A. Israeli.
Если в периапикальной области выживают два вышеназванных микроба, то в данном случае помогает апикальная хирургия. Но в связи с тем, что пока нет маркеров определяющих наличие экстрарадикулярной инфекции, и она встречается значительно реже, чем интраканальная инфекция, следует начинать с перепломбировки. Цель перепломбировки – удаление (как мы теперь знаем - уменьшение) инфекции.
Хирургия даёт лимитивную способность остановить инфекцию. Успех хирургии всегда меньше, чем перепломбировки. Резекция переносит апикальное отверстие выше и делает его шире. Апикальная хирургия не имеет смысла, если канал плохо запломбирован или не запломбирован совсем.
Успех резекции преувеличен из-за рекламы новых технологий для апикальной хирургии и ретроградного пломбирования (ультрасонические насадки, операционный микроскоп и.т.д.). Высокий процент успеха (по некоторым данным до 98%) объясняется малым сроком наблюдения (6-12 месяцев).
Наиболее часто неудачи возникают из-за плохой обработки или пломбирования каналов. Если канал перелечить невозможно, то апикальная хирургия тоже, как правило, оказывается неэффективной.
В том случае, если качественное повторное лечение каналов провести нельзя, показана апикальная хирургия и ретроградное пломбирование.
Причины возникновения внутриканальной инфекции:
Во время лечения:
Не полная очистка, формирование, обтурация канала.
Образование ступенек.
Расширение апикальной части канала с потерей его анатомического расположения.
Транспортация каналов.
Перфорация.
Сепарированные (отломанные) инструменты.
Сложная анатомия (c-shaped canal, внутренняя резорбция, и т.д.)
Пропущенные каналы или корни.
Непроходимые каналы.
Недопломбировка канала.
Выход материала за апикальное отверстие.
Недостаточное количество материала в канале (недостаточная конденсация).
Работа без раббердама.
Стрип перфорация.
После лечения:
Отсутствие временной пломбы.
Не качественная временная пломба (минимум 3мм., лучше двойная герметизация).
Дефекты временной пломбы.
Ошибки при подготовке канала под штифт или вкладку (должно оставаться не менее 3мм гуттаперчи до апекса).
Не качественная окончательная реставрация (микробам со слюной надо 22 дня, чтобы пройти через канал до апикального отверстия).
Причины неудач эндодонтического лечения при хорошо выглядящих рентгенологических снимках:
Неправильная диагностика.
Неправильный выбор случая.
Некачественная очистка и формирование канала.
Некачественная корональная реставрация.
Наиболее частой причиной провала эндодонтического лечения является недостаточное уничтожение бактерий в системе корневых каналов. Классификация Grossman (1972) причины этой проблемы представляет следующим образом: 1) неправильная постановка диагноза; 2) плохие условия; 3) технические сложности и 4) небрежное лечение.
Ingle провёл в 1985 году в Вашингтоне исследования, результаты которых показали, что основной причиной (76%) эндодонтических неудач являются ошибки врача в процессе лечения, такие как неполное пломбирование корневых каналов, перфорация, выведение значительного количества пломбировочного материала за верхушку и поломка инструментов в канале. В 22% случаев причиной неэффективности лечения было неправильное определение показаний к лечению.
Показаниями к перелечиванию эндодонтически леченных зубов являются периапикальные очаги деструкции тканей, размер которых не уменьшился за 4 года, или они возникли вновь. Другими показаниями служат такие клинические симптомы, как чувствительность к перкуссии, боль в ответ на давление, формирование свища или припухлости. Все эти симптомы свидетельствуют о наличии апикального периодонтита. Неадекватно запломбированный корневой канал перед ортопедическим лечением необходимо перелечить, даже если зуб при этом не беспокоит больного. Перепломбирование также показано в тех случаях, когда запломбированный канал сообщается со средой полости рта из-за плохой реставрации коронки, причем продолжительность контакта не имеет значения.

Отсутствие рентгенологических снимков также нередко является причиной неэффективности эндодонтического лечения. На суде врач не может ссылаться на то, что пациент отказался от рентгенографии в том случае, когда она требовалась для постановки диагноза или выбора метода лечения (Hulsmann, 1995). Согласно Gunther (1967), рентгенография является незаменимым методом исследования при постановке клинического диагноза, в ходе эндодонтического лечения, при оценке качества пломбирования корневых каналов, а также при реставрации зуба. Мне кажется, что за последние 40 лет ситуация не изменилась.
При перелечивании врач должен учитывать следующие факторы:
- перепломбировка часто требует значительных финансовых затрат и требует дополнительных визитов к стоматологу (по сравнению с резекцией);
- из за того, что мы входим в зуб, в котором уже кто то работал, в канале могут быть изменения: ступеньки, перфорации, отлом инструмента и т.д.);
- прогноз у зуба с перепломбировкой хуже, чем у зуба лечённого в первый раз;
- успех распломбировывания каналов зависит от качества ранее проведённого пломбирования, глубины и кривизны канала;
- если стоматолог недостаточно компетентен для проведения какой-либо манипуляции, то такую манипуляцию проводить не следует.
Из-за этого возникает соблазн найти компромисс, что может привести к ещё более значительным проблемам.
Перепломбировка не провалившихся случаев применяется для предотвращения эндодонтического заболевания в будущем. Процент успеха данной манипуляции достаточно высок (95%) и соизмерим с прогнозом депульпирования витальных зубов, без периапикального процесса. Перепломбировка производится при не качественном лечении корня (при дальнейшем протезировании). При качественном лечении, при отсутствии временной пломбы более месяца, или при некачественной временной пломбе. Не стоит забывать, что при обработке зубов под коронку или вкладку изменяется баланс находящихся внутри микроорганизмов (количество кислорода, слюна, и.т.д.). Особенностью данной манипуляции является то, что иногда тяжело убедить пациента начать перепломбировку, если его ни чего не беспокоит.
Рекомендации американской ассоциации эндодонтов к принятию решения об апикальной хирургии:
Персистируют симптомы или присутствует свищ, в результате плохого корневого пломбирования, которое мы не можем улучшить при обыкновенном пломбировании.
Перирадикулярные симптомы или патологии при заблокированных каналах, которые не позволяют сделать перепломбировку.
По поводу этих рекомендаций, лично у меня возникают некоторые сомнения. Что мы можем назвать обыкновенным пломбированием? Если принять этот термин, то значит существует «необыкновенное»? По поводу невозможности перепломбировки каналов тоже можно поспорить. Как правило, канал невозможно перепломбировать при отсутствии у доктора соответствующего оборудования или мануальных навыков. Но, тем не менее, даже опытный врач может столкнуться с проблемой непроходимости каналов (хотя и очень редко).
Истинные показания для апикальной хирургии:
- экстрарадикулярная инфекция.
- в редких случаях цисты (киста). Циста бывает истинная и карманная (обхватывает кончик корня).
- гранулёма инородного тела (тальк, целлюлоза, пищевые остатки, холестерол).
Что бы не возникла гранулёма инородного тела, не рекомендуется брать гутаперчивые штифты перчатками (тальк), и не оставлять в каналах бумажные штифты (целлюлоза).
Сама по себе резекция верхушки корня не представляет значительных трудностей. Тем не менее, существуют некоторые факторы, которые оказывают влияние на успех операции.
Риск в апикальной хирургии: близость к нижнечелюстному каналу, может быть нарушение чувствительности (обратимое или нет); близость к гайморовой пазухе.
При решении вопроса о хирургическом лечении учитывают функциональную ценность зуба и возможность восстановления пародонта. При этом первостепенное значение имеет общее состояние пациента. Поскольку хирургический доступ, безусловно, требует разреза мягких тканей и удаления кости, то физическое и психологическое здоровье пациента должны обеспечивать возможность перенести хирургическое вмешательство без осложнений.
Местными факторами, которые могут влиять на решение о хирургическом вмешательстве в апикальной области корня, являются состояния анатомических и сосудисто-нервных структур. Хирургическое вмешательство часто исключается из-за сложности доступа и плохого обзора лингвальной поверхности нижней челюсти. Для доступа к верхушке последнего моляра нижней челюсти требуется обширное удаление кортикальной кости, однако, такой доступ не является разумным. Аналогично этому, перфорации латеральных поверхностей корня, вызванные внутренней или наружной резорбцией или ятрогенным воздействием, требуют удаления костной ткани, имеющей стратегическое значение, что в таких случаях заканчивается возникновением у пациента нежелательного и неэстетичного дефекта пародонта.
Риск повреждения сосудов и нервов переднего отдела неба низкий, поскольку здесь имеются мелкие сосудистые образования и нервные стволы, и при их пересечении кровообращение и иннервация легко восстанавливаются. Однако на большей части неба сосуды легко ранимы. Хотя иннервация восстанавливается, при рассечении сосудов иногда трудно остановить кровотечение. Еще одним объектом внимания являются сосуды и нервы нижнечелюстного канала. Обычно они располагаются ниже верхушек моляров и премоляров, но могут находиться в области верхушек корней или даже выше них. При манипуляциях в дистальном отделе нижней челюсти врачу рекомендуется чаще выполнять рентгенографию для ориентации. Сосуды и нервы выходят из кости через ментальное отверстие, поэтому при рассечении и разведении ткани в этой области требуется особая концентрация внимания. Это отверстие обычно находится в области верхушек премоляров, поэтому прежде чем трепанировать кость, необходимо найти сосуды, выделить их и осторожно сместить. Только после определения локализации сосудисто-нервного ствола можно будет уверенно подойти к пораженному зубу или зубам. Так как вследствие пересечения крупных нервных стволов во время хирургического вмешательства может наступить парестезия, то пациента необходимо предупредить об этом заранее. При доступе к верхушкам верхних зубов можно перфорировать дно гайморовой пазухи. Нужно быть осторожным, чтобы не допустить выталкивания через это отверстие инфицированных тканей резецированных верхушек корней
или пломбировочных материалов. Проникающие патологические процессы часто дренируются через носовой ход. Если это происходит, то во время и после хирургического вмешательства возникает обильное кровотечение. При правильном выборе формы лоскута в обоих ситуациях должно наступить излечение. Пациента нужно информировать об этой возможности до начала хирургического лечения, а после него пациенту дают специальные рекомендации. Остальное определяется хирургическим опытом врача. Для безопасного и успешного хирургического лечения нужны определенные знания, умения и уверенность. Если врач чувствует себя неуверенным относительно выполнения какой-либо манипуляции, то он должен направить пациента к специалисту, это будет лучше и для врача и для пациента.
Целесообразность. В некоторых случаях повторное эндодонтическое лечение успешно выполняется за одно посещение, при этом оно благоприятно и для врача, и для пациента. Однако при наличии явных периапикальных изменений, видимых на рентгенограмме, обычно требуется несколько посещений. Если на планирование лечения влияют время, стоимость, расстояние до клиники, то при перелечивании преимущество имеет сочетание эндодонтического лечения с хирургическим.
То же самое относится к случаям, когда повторные обострения ухудшают взаимоотношения между пациентом и врачом и уменьшают доверие и уважение к последнему.