Лечение в одно или два посещения…?

В представленной Вам статье, мне хочется высказать свое мнение по этим вопросам, и дать рекомендации по лечению наиболее часто встречающихся в нашей практике клинических ситуаций.

Для того, чтобы ответить на первый вопрос, я обратился к наиболее широко известным в мировой литературе результатам клинических исследований применения гидроксида кальция: одни исследователи пишут, что через 3 месяца 90% обследованных каналов дезинфицированы, другие что через 4 недели 97% каналов дезинфицированы. Также есть результаты исследований, в которых через 1 неделю 92% каналов дезинфицированы, и через 1 неделю 99% каналов дезинфицированы.

Все эти исследования доказывают, что гидроксид кальция значительно уменьшает число бактерий, но полностью устранить все микроорганизмы он не способен.

Peters и Wesselink (2002) получали более худшие результаты, при применении гидроксида кальция при лечении зубов с некротизированной пульпой и периапикальным светлым участком на рентгенограмме, чем при пломбировании в первое посещение. При лечении пациентов, которым корневой канал был запломбирован сразу на первом приеме, без оставления внутриканальных препаратов в 81% случаев произошла полная ремиссия периапикального очага деструкции. В отличие от этого у пациентов которым на 1 месяц оставляли гидроксид кальция, лечение оказалось успешным только в 71% случаев. Особенностью этого исследования было то, что не был удален смазанный слой.

Если же в канале, до внесения гидроксида кальция будет удален смазанный слой, то эффективность лечения будет значительно выше при более долгой экспозиции временной повязки. У пациентов, которым после удаления смазанного слоя производили постоянное пломбирование в первое посещение, результаты лечения были значительно хуже (Holland et al., 2003).

Рис.1 Рис.2

Если мы не удаляем смазанный слой (Рис.1), то бактерии находящиеся на поверхности дентина, не могут проникать в дентинные канальцы. При удалении смазанного слоя (Рис.2), начинается проникновение микроорганизмов. В свою очередь гидроксид кальция также хорошо проникает в дентинные канальцы, при удалении смазанного слоя. Так же существует мнение, что дентинный матрикс и некоторые компоненты ткани способны нейтрализовать антибактериальное действие гидроксида кальция.

На основании этих исследований можно дать рекомендации:

• Для уменьшения числа микроорганизмов можно оставлять гидроксид кальция, но только в том случае, если перед его внесением, в канале будет инактивирован дентинный матрикс.

• Растворение смазанного слоя производится с помощью EDTA или лимонной кислоты.

• Проведение лечения в одно посещение вполне целесообразно во всех бессимптомных зубах.

• Полностью закрытая, пусть даже не убранная инфекция на прогноз эндодонтического лечения не влияет.

Для того чтобы ответить на вопрос, о количестве посещений, мы должны определиться, с какой патологией имеем дело. При лечении зубов, имеющих периапикальные поражения, для принятия клинического решения необходимо выяснить, какая присутствует инфекция – первичная или вторичная.

Первичная инфекция с некротизированной пульпой, возникает при не леченом обратимом пульпите. В данном случае микрофлора состоит из большого числа облигатных анаэробных организмов (от 2 до 12).

Вторичная инфекция возникает при неудаче эндодонтического лечения, как правило из-за некачественной обтурации, либо за счет оставшихся очагов инфекции. Также она может проникнуть в канал через некачественную временную или постоянную реставрацию. В данном случае микрофлора состоит из факультативных анаэробных микроорганизмов. Значительно меньше видов микроорганизмов, чем при первичной инфекции (1-2). Наиболее часто встречается один – Enterococcus faecalis, который наиболее тяжело устраним традиционным способом.

Необходимо помнить, что применение внутриканальных препаратов оправдано только тогда, когда их антибактериальная активность значительно выше, чем та цитотоксичность, которая с ними связана.

Первичная инфекция.

Если речь идет об эндодонтическом лечении витальных зубов, с простой анатомией, без осложнений, то достаточно одного посещения. В таких случаях, как правило, достаточно инструментальной обработки до 30-40 размера ISO с конусностью 0,2-0,4. Ирригация производится 2-3% раствором NaOCl. В это же посещение производим обтурацию канала. В данном случае внутриканальные препараты не используются.

При лечении витальных зубов со сложной анатомией, такой как S-образные корни или внутренняя резорбция необходимо два посещения, поскольку полностью убрать ткани практически невозможно. В данном случае можно оставить гидроксид кальция на 1 неделю для растворения оставшихся тканей.

Чем сложнее анатомия корневого канала корня зуба, тем больше провалов при эндодонтическом лечении в одно посещение.

При лечении витальных зубов, два посещения также показано при невозможности остановить кровотечение после удаления пульпы. В качестве внутриканального препарата можно оставить лидермикс, или аналогичный ему препарат.

При лечении зубов имеющих периапикальные поражения, но еще не видимые на рентгенологическом снимке (кортикальная пластинка не поражена) – достаточно одного посещения. Особенности лечения: при ирригации можно подогревать гипохлорит натрия, для усиления его действия. Смазанный слой можно не удалять.

При лечении зубов имеющих периапикальные поражения, которые мы видим на рентгеновском снимке, необходимо учитывать наличие клинических симптомов и анатомическое строение каналов.

При отсутствии клинических симптомов и простым анатомическим строением (резцы, клыки) – лечение производится в одно посещение. Особенности лечения: после инструментальной обработки до 50-60 размера ISO, проводится удаление смазанного слоя с помощью EDTA и ирригация гипохлоритом натрия с применением ультразвука.

При наличии клинических симптомов, или отсутствии клинических симптомов, но у зубов, имеющих сложное анатомическое строение – лечение проводится в два посещения. Особенности лечения: после инструментальной обработки до 35-45 размера ISO, проводится удаление смазанного слоя с помощью EDTA и ирригация гипохлоритом натрия с применением ультразвука. Первое посещение заканчивается временным пломбированием (на 1 месяц) гидроксидом кальция, замешанном на 2% хлоргексидине. Во второе посещение мы производим ирригацию разогретым 2-3% раствором гипохлоритом натрия с ультразвуком, применяем EDTA и инструментальную обработку. После этого постоянное пломбирование.

При наличии свища лечение проводится в 2 – 3 посещения, в зависимости от того, когда закроется свищ. Особенности лечения: постоянное пломбирование сразу же после закрытия свища, не зависимо от разряжения на рентгенограмме. В первое посещение проводится удаление смазанного слоя с помощью EDTA и ирригация подогретым гипохлоритом натрия с применением ультразвука. Первое посещение заканчивается временным пломбированием (на 2 недели) гидроксидом кальция, замешанном на 2% хлоргексидине. Во второе посещение, если свищ не закрывается проводится длительная массивная ирригация гипохлоритом натрия, затем после промывания физ. раствором, ирригация 2% хлоргексидином, затем после промывания физ. раствором, ирригация перекисью водорода. При временном пломбировании к гидроксиду кальция можно добавить йодоформ, или применить широко распространенный сегодня «Metapex». Если и после этого свищ не закрывается, то пломбируем постоянно и присоединяем апикальную хирургию с ретроградным пломбированием.

Хочется напомнить практическим врачам, что Metapex – это временный пломбировочный материал с гидроокисью кальция и йодоформом, а Metapaste – временный пломбировочный материал с гидроокисью кальция и сульфатом бария. Ни в коем случае не применяйте эти материалы для постоянного пломбирования зубов.

Также хочу предостеречь, от серьёзной врачебной ошибки любителей «классической» отечественной стоматологии. Ни когда не оставляйте после первого посещения открытым зуб, для «оттока экссудата». Помимо уже имеющейся инфекции, Вы добавляете в канал инфекцию, находящуюся в полости рта. Ведь у наших пациентов во рту не физ. раствор, а слюна с огромным количеством микроорганизмов.

Если же к Вам попал пациент с открытой полостью зуба, то понадобится лечение в несколько посещений и активная антимикробная терапия.

Вторичная инфекция.

При лечении вторичной инфекции, у зубов с неудовлетворительным предшествующим эндодонтическим лечением, но без признаков апикального периодонтита возможно два варианта лечения.

1. В одно посещение: после инструментальной обработки каналов до 35-45 размера ISO, проводится ирригация подогретым 2-3% гипохлоритом натрия и сразу же постоянное пломбирование.

2. В два посещения: после инструментальной обработки каналов до 35-45 размера ISO, проводится удаление смазанного слоя EDTA, ирригация подогретым 2-3% гипохлоритом натрия. Между посещениями в каналы на 2 недели оставить гидроксид кальция замешанный на 2% хлоргексидине.

При лечении вторичной инфекции, у зубов с неудовлетворительным предшествующим эндодонтическим лечением и симптомами апикального периодонтита лечение зависит от возможности пройти ранее запломбированные каналы и сложности их анатомического строения.

Если Вам удается пройти корневой канал и корень имеет простое анатомическое строение, то лечение проходит в дно посещение, но с обязательным удалением смазанного слоя. После длительной массивной ирригации подогретым 2-3% гипохлоритом натрия и 2% хлоргексидином производится постоянное пломбирование.

Если корневой канал проходим, но зуб имеет сложную анатомию, то лечение проходит в два посещения. Обработка и ирригация та же, что и в первом случае. Между посещениями в канале оставляем гидроксид кальция замешанный на 2% хлоргексидине, на 2 недели.

Если корневой канал непроходим, то независимо от его анатомического строения производится обработка и ирригация та же, что и в предыдущих случаях. Но гидроксид кальция замешанный на 2% хлоргексидине оставляется на месяц, для диффузии данной смеси в непроходимую часть канала.

Если причиной возникновения инфекции явилось отсутствие корональной герметизации, то лечение проводится в одно посещение, с обязательным удалением смазанного слоя. После длительной ирригации подогретым 2-3% гипохлоритом натрия и 2% хлоргексидином производится постоянное пломбирование.

Интересно также отметить, что качественное восстановление коронковой части зуба может улучшить прогноз лечения в зубах с негерметично запломбированными корневыми каналами. Но надо помнить, что оптимальные результаты эндодонтического лечения получаются в зубах с рентгенологическими признаками качественной обтурации корневых каналов и качественными реставрациями коронковой части зуба.

Самый неблагоприятный прогноз имеют зубы, имеющие симптомы хронического периодонтита при предшествующей качественной эндодонтии. В данном случае мы можем предполагать наличие достаточно резистентной вторичной инфекции (состоящей из 1-2 микроорганизмов) и персистирующих микроорганизмов. Доминирующим одиночным микроорганизмом является Enterococcus faecalis.

Гидроксид кальция неэффективен против Enterococcus faecalis, который обладает способностью выживать даже в сильно щелочной среде благодаря протоновому насосу, который закачивает протоны внутрь клетки и поддерживает клеточную плазму в кислом диапазоне. Наилучший антибактериальный эффект против Enterococcus faecalis обеспечивает смесь гидроксида кальция и камфора-парамонохлорфенола с хлоргексидином.

Лечение в таких случаях проводится в 2-3 посещения. В первое посещение после удаления смазанного слоя и длительной ирригации подогретым 2-3% гипохлоритом натрия и 2% хлоргексидином производится временное пломбирование гидроксидом кальция, замешанным на 2% хлоргексидине, на 2 недели. Во второе посещение, после ирригации, производится временное пломбирование гидроксидом кальция в смеси с йодоформом. Постоянное пломбирование производится в третье посещение.

Особое значение имеет способ введения в канал внутриканальных препаратов.

До апикального отверстия в сильно искривленный канал обработанный до 25 размера, гидроксид кальция можно ввести с помощью каналонаполнителя Lentulo в 87% случаев, инъекционное введение препаратов типа Calasept дает достаточное заполнение в 48%, с применением К-файла, вращаемого против часовой стрелки заполнения можно добиться в 22%.

В заключении хочется дать совет врачам - ортопедам, отправляющих своих пациентов на эндодонтическое лечение к другим специалистам. Качество окончательных реставраций будет соответствовать качеству предшествующего эндодонтического лечения и не может его превышать. Нельзя заблуждаться в качестве предшествующего эндодонтического лечения вне зависимости от личности специалиста, проводившего такое лечение.